A stroke következtében hemipareticus betegek rehabilitációja

Összefoglalás

A stroke által létrehozott károsodás, fogyatékosság komplex jellegéből adódóan a stroke következtében féloldali bénulttá vált betegek rehabilitációja is összetett feladat. A rehabilitációs programot szervezett csoport végzi, amelynek a hemipareticus beteg maga is aktív tagja. A rehabilitáció céljai között szerepel az önellátó életmód, az önálló járás, a helyzetváltoztatás képességének elérése, az életminőség javítása, a beteg visszavezetése a családba, a társadalomba. Nem minden féloldali bénult állapota állítható helyre, a rehabilitációs programnak kritériumai vannak. A program során számos nehézséggel, gátló tényezővel, szövődménnyel kell számolnunk. A beteg közreműködése nélkül a rehabilitáció sikertelen. A tennivalók több részterületre oszthatók, amelyeket más és más szakember lát el, de egymással szorosan együttműködnek a beteg érdekében.

A rehabilitáció orvosi lehetőségeinek fejlesztése mellett elengedhetetlen a foglalkozási és a szociális terület színvonalának emelése is.

Az agyérbetegségek okozzák a legösszetettebb, a betegek mindennapi tevékenységével legtöbbször interferáló fogyatékosságot: elsősorban a motoros funkciók zavarát, amellyel még számos más, deficitet okozó eltérés is párosulhat. A betegek leggyakoribb tünetei: izomerő-csökkenés (hemiparesis-hemiplegia); az izommozgások szelektivitásának csökkenése vagy megszűnése, az izomtónus változása (spasticitas); egyensúlyzavar, koordinációs zavar; beszédzavar (szenzoros, motoros vagy globális afázia); észlelési, érzékelési zavarok; a kognitív funkciók csökkenése; látászavarok (látótérkiesés); mentális regresszió; incontinentia urinae, incontinentia alvi; anosognosia stb. Jó prognózist jelent, ha egy héttel az átvészelt stroke után a beteg fel tud kelni az ágyból, ha (akár segítséggel) rövid távú járásra képes. A legnagyobb mértékű javulás az akut szakot követő 1-3. hónapban várható, ez eleinte főként a szobán belüli közlekedésre korlátozódik. A vascularis eredetű agyi károsodás miatt hemipareticussá vált betegek mintegy 85%-ának a járása és felső végtagi funkciója károsodik, 68%-uknak a fizikai ereje csökken, 37%-uk igényel segítséget önmaga ellátásához, mintegy 29%-uknál áll fenn kisebb-nagyobb mértékű egyensúlyzavar. Egy év után ezeknek a betegeknek csupán 73%-a tekinthető alapszinten önellátónak. A betegek 51%-a fizikailag, 67%-a mentálisan érez elmaradást az általa remélttől (1-4).

A WHO statisztikái szerint az iparilag fejlett országokban mortalitás tekintetében a cerebrovascularis betegségek a 3. helyen állnak. Az egészségügyi és társadalmi probléma súlyosságát mutatja a megbetegedés akut szakának magas halálozási aránya, a betegség idült szakában a jelentős ápolásigény, illetve az élet későbbi szakára vonatkozó életminőség-romlás. A cerebrovascularis betegségek a komoly egészségügyi gond mellett igen nagy anyagi ráfordítást igényelnek: az USA-ban 1992-ben 3,6 milliárd dollárt költöttek rehabilitációra (beleértve a stroke-ot követő rehabilitáció költségeit is). Az évente előforduló 500 000 friss agyérkatasztrófa miatt fogyatékossá vált betegek ellátása évente több mint 170 milliárd dollárba kerül (5). Az Európai Unió országaiban 6000-12 000 euro ráfordítást jelent egy stroke-beteg akut ellátása, a beteg haláláig felmerülő költség ennek akár ötszörösét is kiteheti (6).

Hazánkban a stroke-betegség okozta halálozás a nyolcvanas években érte el mélypontját, amikor az európai rangsorban utánunk már csak Bulgária következett. Az 1990-es évektől e tekintetben javulás észlelhető. A 100 000 lakosra vetített stroke-halálozás évi 210-ről mintegy 152 főre csökkent, ez jelentős eredménynek tekinthető. A javulás oka összetett: kiemelendő a Nemzeti Stroke Program elindítása, amelynek mentén az ország számos kórházában stroke-osztályok és -részlegek alakultak megfelelő diagnosztikai háttérrel, a stroke-betegek intenzív ellátásához szükséges feltételek biztosításával. Mindamellett több helyen még várat magára a stroke-osztály létrejötte (1, 6, 7).

A stroke-betegség sajátosságai miatt az akut szak ellátása után hatékony rehabilitációnak kell következnie: a kórképet kísérő rokkantság nemcsak egészségügyi, hanem szociális, sőt össztársadalmi vonzattal rendelkezik. Bár hazánkban a stroke-rehabilitáció hálózata még nem épült ki olyan mértékben, mint az akut ellátásé, de már számos egészségügyi intézményben megfelelő hangsúlyt kap a féloldali bénult betegek rehabilitációja. Fontos, hogy növekedjék ezeknek az osztályoknak a száma.

A stroke-betegség kialakulásához vezető rizikófaktorok befolyásolható és nem befolyásolható tényezőkre oszthatók fel. A befolyásolható rizikótényezőket (hypertonia, diabetes mellitus, zsíranyagcsere-zavar, egyes szívbetegségek és szívritmuszavarok, túlzott mértékű alkoholfogyasztás, dohányzás, újabb veszélyeztető tényezőként a drogfogyasztás stb.) a rehabilitáció során számításba kell venni, kezelésük elengedhetetlen. Jellemző, hogy hazai stroke-betegeinknél a vascularis rizikófaktorok halmozottan fordulnak elő: a stroke-ot szenvedettek 56,5%-ánál legalább két vagy több rizikófaktor mutatható ki (6). Nincsen érdemi prevenció a rizikófaktorok elleni hatékony küzdelem nélkül: egészségügyi felvilágosítással szorgalmazni kell az egészséges életmódra való áttérést, a megfelelő gyógyszeres prevenció alkalmazását. Az egészségre nevelés össztársadalmi feladat, együttműködést igényel az alapellátásban és intézetben dolgozó orvosok, valamint a civilszervezetek között.

A rehabilitáció módszerei

Cél

A stroke akut periódusának lezajlása után a sokrétű károsodás és a létrejött funkciózavar általában intézeti rehabilitációt igényel. Ugyanakkor az első három hónapban nemritkán úgynevezett spontán rehabilitációval is találkozunk: a nem túl súlyos neurológiai, neuropszichiátriai elváltozások a beteg aktív közreműködésével otthoni körülmények között javulnak, esetleg meg is szűnnek; a beteg vissza tud illeszkedni a mindennapi életbe.

A stroke-rehabilitáció egyik döntő célja annak elérése, hogy a beteg tudja ellátni magát, javuljanak a motoros funkciói, képes legyen helyzetváltoztatásra, illetve járásra (önállóan vagy segédeszközzel), valamint javuljon a beszédzavara, a kommunikációkészsége és a kognitív funkciói. Lényeges célkitűzés, hogy a rehabilitáció során elősegítsük a hemipareticus beteg visszailleszkedését a családba, a közösségbe; a munkaképes korúaknál elérjük a munkavégző képesség visszanyerését eredeti vagy rehabilitált munkahelyen (sajnos hazánkban a szervezett foglalkozási rehabilitáció gyakorlatilag megszűnt). Idős, nyugdíjas korúaknál már nem cél a hivatásos szintű munkavégző képesség elérése, de az önellátás, a járás, a fizikai és szellemi aktivitás visszaszerzése fontos célkitűzés. Mindezek a beteg funkcionális függetlensége révén az életminőség javulásához vezetnek.

A rehabilitáció folyamata interdiszciplináris, számos szakterület vesz benne részt. A rehabilitáció mindig problémaorientált (1-3, 8-10).

Kritériumok

Bár a neurológiai és a funkcionális javulás általában a stroke-ot követő első három-hat hónapban a legnagyobb mértékű, néha már az intézeti szakban kiderül, hogy bizonyos esetekben a beteg átmenetileg vagy véglegesen alkalmatlan a rehabilitációs program végrehajtására. A rehabilitálhatóság több feltételtől is függ. Átmeneti vagy végleges kizáró ok a dementia, a poststroke-depresszió, a globális afázia, a beteg nagyfokú kooperációképtelensége. Rehabilitációra alkalmatlan az a beteg is, akinek például korábbi stroke, illetve egyéb betegség miatt a járást vagy az önellátást lehetetlenné tévő definitív végtagkontraktúrái vannak; akinél aktuálisan átmeneti, súlyos interkurrens betegség áll fenn (például akut szívinfarktus, pneumonia, nagy műtét stb.). Ilyen esetekben el kell halasztani a program elindítását. Az életkilátásokat erősen behatároló malignus elváltozások szintén alkalmatlanságot jelentenek. Ugyanakkor lassú progressziójú malignus betegségben szenvedő, fiatalabb életkorú betegnél jó együttműködő-készség, kielégítő fizikai terhelhetőség esetén meg kell kísérelni a rehabilitációt (humanitárius szempontok miatt is). Igen lényeges, hogy a beteg és családja aktívan részt vegyen a programban. A mindennapi hiedelemmel szemben az idős kor önmagában nem kizáró ok, hiszen számos idős ember rehabilitálható. Nem a kronológiai, hanem a biológiai kor az elsődleges. Azonban a különböző okból fennálló, főként idős korban jelentkező indítékszegénység, motivációhiány gátolhatja, sőt kizárhatja a rehabilitáció lehetőségét. Együttműködés hiányában a program nem valósítható meg. Fontos, hogy a beteg hozzátartozói ésszerűen álljanak a beteg mellé: csak abban segítsenek, amire a betegnek feltétlenül szüksége van (1, 2, 9, 10, 11-14).

A rehabilitációs team összetétele

A stroke-betegek rehabilitációja interdiszciplináris tevékenység. Sikert csak számos szakterület szakembereinek együttműködése hozhat. Fontos feladat hárul a neurológusra, a belgyógyászra, a szemészre, a rehabilitációs szakemberre, a radiológusra, a laboratóriumi szakorvosra stb. A rehabilitációs osztályon a stroke-betegség miatt mozgáskorlátozott beteggel közvetlenül foglalkozik orvos, nővér, gyógytornász/konduktor, fizioterapeuta, logopédus, pszichológus, ergoterapeuta (gyógyfoglalkoztató), szociális munkatárs, dietetikus, esetleg ortopéd műszerész, lelkész, apáca. A team fontos tagja maga az aktív beteg, akinek gyógyulási szándéka nélkül a program nem kivitelezhető. Eredményt csak a felsorolt tagok együttes munkája, kooperációja hozhat (1-3, 9, 10).

Korai rehabilitáció

Súlyos neurológiai tünetek esetén a gyógytornásznak (rehabilitációs szakembert is bevonva) a stroke-osztályon már az akut stádiumban el kell kezdenie foglalkozni a beteggel. Légzőtorna, a kis- és nagyízületek tornája, ágyban történő pozicionálás, fordítás, az alsó végtagok értornája, a beteg állapotától függő minél korábbi felültetés egyaránt fontos mozzanat a későbbi szövődmények (kontraktúra, légúti gyulladás, uroinfectio, alsó végtagi mélyvénás thrombosis és következményes tüdőembolia, decubitus stb.) megelőzése szempontjából (3, 10, 15). A fenti tevékenységet magában foglaló „korai rehabilitáció" kifejezés azonban problémás. Egyes szakemberek szerint azoktól a gyakorlatoktól eltekintve, amelyhez a beteg aktív közreműködése is szükséges (például légzőtorna), a fent felsoroltak nem nevezhetők a szó szoros értelmében rehabilitációs tevékenységnek. A korai rehabilitáció során elvégzett gyakorlatok nagy része ugyanis aluszékony, sőt eszméletlen betegen is kivitelezhető, vagyis ezekhez nem szükséges a beteg kooperációja. Helyesebb ezért korai mobilizációról beszélni. A későbbi eredményesség nem tulajdonítható a korai rehabilitáció sikerének, mert az akut szakban a felsorolt beavatkozások általában olyan betegeknél végezhetők el, akiknek eleve enyhébbek a tünetei, tehát jobb a prognózisuk.

Rehabilitációs konzílium

Az akut periódust követően a korai poststroke időszakban, körülbelül 3-4 hét után optimális a beteg áthelyezése rehabilitációs osztályra, de 7-10 nap után is szóba jöhet a transzmisszió. A konzíliumot adó rehabilitációs szakember és a beteget az akut szakban kezelő orvos közti egyeztetés során elsősorban azt ítélik meg, hogy a beteg alkalmas-e a rehabilitációra. Meg kell állapítani a beteg fizikai és szellemi terhelhetőségét mint fő kritériumokat, de mellette nem hagyják figyelmen kívül az előzőekben taglalt egyéb rehabilitációs feltételeket sem. Tehát ne kerüljön rehabilitációs osztályra akut stádiumban lévő stroke-beteg, de ne kerüljön oda beteg szociális okok miatt sem (1, 2, 10).

Rehabilitációs terv

A féloldali bénult beteg részére már a konzílium során, de legkésőbb a rehabilitációs osztályra kerülésekor ki kell dolgozni a rehabilitációs tervet, amely problémaorientáltan tartalmazza a kórházi kezelés elkövetkező feladatait. A terv kidolgozásában a rehabilitációs szakorvos irányításával a rehabilitációs csoport tagjai vesznek részt, a társszakmák konzultánsait bevonva. A terv kidolgozásakor figyelembe kell venni a beteg neurológiai tüneteit, mozgáskorlátozottságát, mentális és kommunikációs zavarának súlyosságát. A tennivalókat (a beteg szükségletei szerint) ehhez adaptálják.

A terv kidolgozása és végrehajtása során teljes és részprogramot különböztetünk meg. Ha a hemiplegiás beteg károsodása sokrétű, a teljes program a rehabilitáció folyamatának valamennyi láncszemét magában foglalja. Részprogramot olyan beteg számára kell összeállítani, akinek neurológiai károsodása csak bizonyos területeket érint, például motoros afáziás vagy felsővégtag-funkciózavar észlelhető. A terv és a program kidolgozásában a későbbi időszak feladataira is gondolni kell, például szükségessé váló műtét elvégzésére (carotisendarterectomia, kontraktúraoldás stb.) (1).

Terhelhetőség

Fontos a hemiplegiás beteg fizikai állapotának felmérése, ugyanis a rehabilitációs program során végzendő gyakorlatok (torna, járás, önellátás, helyzetváltoztatás stb.) megterhelőek a féloldali bénultak, főleg az idős korú betegek számára. Mivel a stroke döntően idősebb életkorban fordul elő, amikor már több betegség társulásával kell számolni, lényeges a beteg cardiovascularis, bronchopulmonalis, mozgásszervi rendszerének teherbíró képessége. A gyakran észlelhető elváltozások, mint hypertonia, ischaemiás szívbetegség, ritmuszavarok (pitvarfibrilláció), időskori emphysema, idült bronchitis, osteoarthrosis, mentális regresszió, mind csökkenthetik a beteg teljesítőképességét, ezáltal terhelhetőségét. A program során a fizikai állapot fokának megítélésére szükségessé válhatnak bizonyos vizsgálatok (EKG, Holter-monitorozás, laboratóriumi és vérgázvizsgálatok, ultrahangvizsgálatok, légzésfunkció stb.). A program során különböző, kezelést igénylő szövődmények léphetnek fel, amelyek néha a rehabilitációs program átmeneti vagy végleges felfüggesztését tehetik szükségessé. Bár az idős kor a rehabilitáció szempontjából önmagában nem kizáró ok, de az ebben az életkorban gyakrabban előforduló idült betegségek negatívan befolyásolhatják a rehabilitáció sikerét. Fiatalabb vagy középkorú hemiplegiás betegek esetén a megítélés hasonló, de a betegek kilátásai általában jobbak, a betegek terhelhetősége általában nagyobb (1).

A funkcionális állapotot felmérő tesztek

A rehabilitációs program kezdetén és végén objektív módszerekkel kell felmérni a beteg funkcionális statusát, regisztrálni kell a rehabilitáció során bekövetkezett változást, a program hatását, sikerét. Mivel a stroke-ot szenvedett féloldali bénult betegnél a rehabilitáció fő célja az önálló helyzetváltoztatás, járás, valamint az önellátó életmód elérése, az állapot rögzítésére funkcionális tesztek szolgálnak. Leggyakrabban az önellátást kifejező ADL- (Activity of Daily Living) teszteket alkalmazzák. Ezek közül leginkább a Barthel-index és a FIM- (Functional Independence Measure) teszt használata terjedt el. A motoros funkciók (helyzetváltoztatás, járás) mérésére szemikvantitatív tesztek, például az RMA (Rivermead-skála) használatosak. Emellett szükség szerint neuropszichológiai, illetve logopédiai tesztek is használhatók (1, 9, 10).

A stroke-rehabilitációs program részterületei

Gyógytorna

A gyógytorna lényegében ingerkezelés, amelyet a mozgáson keresztül alkalmaz a gyógytornász és/vagy konduktor. A cél az aktív mozgás beindítása és a kóros mozgásformák megszüntetése. A gyógytorna során a terapeuta az agy residualis kapacitását használja ki. Az úgynevezett Bobath-módszer alkalmazása során a periféria felől adott és sűrűn ismételt mozgásingerekkel emlékképet hozunk létre az agyban, amelyek a gyakorlás hatására felerősödnek, automatikussá válnak. A beteg az emlékkép felidézésével aktív mozgást indít meg. A gyógytorna egy időben több szervrendszert érint (izomrendszer, idegrendszer, érrendszer stb.). A gyógytorna felosztható passzív, aktív vezetett, aktív, valamint egyéni és csoporttornára. A fokozatosság elvének betartása mellett a féloldali bénult betegek esetén kihagyhatatlan mozzanatok: az úgynevezett „helyes fektetés", majd a fordulás, hidalás, felülés, ülés, állás, az álló helyzetben végzett testsúlyáthelyezés (járás-előkészítés), a törzsirányítási képesség visszanyerésének elősegítése, valamint a segédeszközökkel végzett járásgyakorlatok (testközeli segédeszközök: ortézisek, testtávoli segédeszközök: járókeret, bot). A beteg jó erőnléte később lehetővé teszi a járótávolságok növelését, akadályok (lépcső, emelkedő, lejtő, küszöb stb.) leküzdését és optimális esetben a segédeszköz nélküli járást. Nem tekinthető önállóan járóképesnek az a féloldali bénult, aki nem tudja önállóan megkezdeni a járást (segítséget igényel a felálláshoz, a segédeszköz megfogásához), és nem tudja azt biztonságosan befejezni (megállni), nem tud fordulni, megfordulni. A járás megtanulása mellett döntő fontosságú a rendszerint súlyosabban bénult felső végtag aktív mozgásának javítása, amely az önellátás, a finom mozgások erősödését célozza. A kar, az ujjak aktív mozgásainak fejlesztésében az ergoterapeuta (gyógyfoglalkoztató) is jelentős szerepet játszik annak érdekében, hogy a beteg az otthoni körülmények között is önellátóvá, esetleg munkaképessé váljon.

Amennyiben a felső végtag aktív mozgásai csak szerények, s a végtag funkcióképtelen marad, a cél az egykezes életmód megtanítása a betegnek (1-3, 9, 10). A felső végtag, főként a kéz, az ujjak finom mozgásainak erősítése nemcsak az önellátás elsajátítása szempontjából lényeges, hanem speciális megfontolások is szükségessé teszik: a stroke egyik rizikófaktora a cukorbetegség, és a betegek jelentős része inzulindependens; korábban a betegek nagy része magának adta be az előírt inzulinmennyiséget. Ha a stroke kapcsán (nemritkán) az úgynevezett beadó kéz válik funkcióképtelenné, akkor a gyógytornász, az ergoterapeuta és az ápolószemélyzet feladata, hogy a gyógytorna, gyógyfoglalkoztatás során a funkció visszanyeréséig (az inzulin beadásának képességéig) javítsa a pareticus végtagot. Súlyos plegia, paresis, spasticitas esetén ez a cél nem érhető el. Ekkor három lehetőség áll a beteg, illetve a rehabilitációs csoport előtt: meg kell tanítani az inzulin beadását az ép kézzel, ekkor a pareticus kéz a „segítő kéz" szerepét tölti be; esetleg meg kell tanítani a családtagot az inzulin beadására, ami függőséget jelenthet a betegnek; vagy a beteget el kell látni PEN-készülékkel, és meg kell tanítani annak használatára (2, 10, 17).

Önellátás

A rehabilitációs program során az aktív mozgások erősödésével mód nyílik arra, hogy a beteg a mindennapos élettevékenység terén megfelelő gyakorlással önállóvá váljék. Ez a rehabilitáció egyik fő célja. Ennek eléréséhez a nővérnek, esetleg a konduktornak megfelelő fogások alkalmazásával meg kell tanítania a beteget (annak aktív közreműködése mellett) az önálló öltözködésre, tisztálkodásra, étkezésre, WC-használatra, borotválkozásra, fésülködésre stb. Mindehhez segítséget nyújtanak a különböző kényelmi (segéd)eszközök is. Célszerű a tanításba bevonni a hozzátartozót is. Az önellátáshoz kapcsolódik a szelektív mozgások kialakulását elősegítő és a proprioceptív érzékelést javító gyógyfoglalkoztatás. A gyakorlások során az ergoterapeutának fel kell használnia a gyógytorna és a konduktív csoportfoglalkozások eredményeit, amelyek előmozdítják a visszailleszkedést az otthoni életbe, az otthoni tennivalók gyakorlását (például: gyakorló konyha, barkácseszközök használata) (2, 3, 9, 10).

Fizio-, fizikoterápia

A rehabilitációs program során a különböző kezelések alkalmazása nem elsőrendű; a programot csak kiegészítik. A kezelések célja a fájdalomcsillapítás, a vérkeringés javítása, az értágítás, a spasmusoldás. Mindegyik passzív kezelést jelent, a beteg aktív közreműködését nem teszi szükségessé. Feladatuk, hogy csökkentsék a rehabilitációt hátráltató körülményeket. Leggyakrabban az elektroterápia (szelektív ingeráram, diadinamikus áramkezelés, pain killer, TENS, FES stb.), a hőkezelés (cryoterápia, hidegkezelés a spasmus oldására), a masszázs (az izomzat fellazítása a gyógytorna előkészítésére, a vérkeringés javítása) jön szóba (2, 9, 10).

Logopédia

A domináns félteke fronto-temporo-parietalis régiójának sérülése esetén a hosszúpályatünetek mellett a betegek 20-25%-nál különböző típusú és súlyosságú afázia alakul ki. Előfordulhat tisztán szenzoros vagy tisztán motoros afázia, esetleg a kettő együtt; társulhat hozzájuk többek között írásképtelenség, számolási nehezítettség, olvasási képtelenség is. Mindezek - a beteg kommunikációképességét akadályozva - nehezítik a rehabilitáció folyamatát.

A beszédzavarok kezelését a logopédus végzi. Tesztek alkalmazását, írásgyakorlatokat, artikulációs gyakorlatokat, bizonyos minták ismétlését (képek, képsorok, hangok, tárgyak, olvasás-számolás stb.) végzi és végezteti. Az afáziák kezelése hosszú időt vesz igénybe, gyakran 1-2 évig is eltarthat. Természetesen a rehabilitációs intézeti program nem tarthat ennyi ideig, ezért ambuláns logopédiai foglalkozások is szükségesek. Sajnos hazánkban a felnőtt afáziások számára ez még nem működik szervezetten, bár már több megyében létesültek beszédgondozó állomások a járóbetegek számára (2, 9, 10).

Pszichológia

A stroke kapcsán pszichés zavarok előfordulásával is számolnunk kell. A betegek egy részénél már a stroke előtt is kimutatható kisebb-nagyobb mértékű kognitív zavar, ami a stroke után valószínűleg fokozódik. A másik igen gyakori pszichés zavar a poststroke-depresszió; számos statisztika szerint akár a betegek 40-60%-át is érintheti. Mind a dementia, mind a depresszió súlyosbítja a féloldali bénult beteg indítékszegénységét, inaktivitását, s ez gátat szabhat a rehabilitáció sikerének. Ilyen esetekben jelentős szerepet játszik a neuropszichológus, részben azáltal, hogy különböző tesztekkel diagnózist állít fel, részben úgy, hogy a gyógyszeres terápia mellett neuropszichológiai módszerekkel kezeli a beteget. Ma számos hatásos antidepreszszáns áll rendelkezésre a depresszió csökkentésére.

A stroke elszenvedése főként a szellemi foglalkozásúaknál okoz súlyos fokú lelki traumát, ami a neuropszichológus számára beavatkozási területet jelent. Pszichés vezetés, antidepresszáns adása, a további életre vonatkozó optimista, de reális perspektíva nyújtása lehetővé teszi a depresszív hangulatzavar oldódását, ezt gyorsíthatja a beteg javuló mozgásteljesítménye, önellátása.

A rehabilitációs program speciális területe a neglect-szindróma kezelése; fennállása jelentősen akadályozhatja a program sikerét. A szubdomináns félteke károsodása esetén a hemipareticus beteg nem vesz tudomást bénult oldaláról, nem észleli annak funkciókiesését, az onnan jövő ingerekre nem reagál. Ennek eredményeként előfordul, hogy a járásképtelen beteg elindul egyedül, ami miatt különböző sérülések érhetik. A hosszan tartó vagy maradandó neglectszindróma esetén a beteg nem tanítható meg sem a járásra, sem az önellátásra. A pszichológus különböző neuropszichológiai módszerekkel igyekszik csökkenteni a tüneteket. Rehabilitáció szempontjából kedvezőbb állapot a vizuális neglect, amelynek hátterében bal oldali látótérkiesés áll. A gyógytornász, nővér, gyógyfoglalkoztató célja, hogy a beteg a figyelmét a bal oldalára koncentrálja (2, 9, 10, 18-22).

Szociális munkatárs

A szociális munkatárs a rehabilitációs csoport tagja, kapcsolatot tart a beteg hozzátartozóival, intézi a szociális ügyeket (segély, nyugdíj, önkormányzattal vagy egyéb szervekkel tárgyal, szociális otthoni elhelyezést bonyolít, hazabocsátáskor a szociális gondozó biztosítását intézi stb.). Segítséget nyújt a segédeszközök beszerzésében is (2, 3, 9, 10).

Vizsgálatok

A rehabilitációs program alatt szükségessé válhat különböző vizsgálatok elvégzése: egyrészt a rizikófaktorok kontrollálandók, másrészt diagnosztikai problémák merülhetnek fel, harmadrészt szövődmények alakulhatnak ki. A vizsgálatok közül laboratóriumi eljárások (vércukorprofil, vesefunkció-, elektrolit-, lipid-, hemostatuskontroll; thrombophilia gyanúja esetén további vizsgálatok stb.), koponya-CT, carotis duplex scan, kardiológiai ultrahang, MRI, hagyományos radiológiai módszerek jöhetnek szóba (1, 2).

Gyógyszerek

A stroke-betegek rehabilitációja általában nem gyógyszerdependens. Ugyanakkor az alapbetegség, a rizikófaktorok, a szövődmények kezelése gyógyszerek adagolását teszi szükségessé. A stroke rehabilitációs fázisában a betegek döntő részénél számolni kell az agy hipoperfúziós állapotával. Kezelésében kiemelkedő szerep jut a vinpocetinnek (Cavinton), amely hármas hatása révén (szelektíven fokozza az agyi keringést, javítja a mikrocirkulációt, neuroprotectiv hatású) kifejezetten hatásos lehet a krónikus agyi keringési zavarok kezelésében. Tartós szedése esetén javítja az afáziát, az agnosiát, a koordinációt, a rövid távú memóriát. Metaanalízis igazolja, hogy szájon át adagolva a betegek mintegy 70-85%-ának javul a napi aktivitása, megelégedettsége, általános állapota (23). Fenti hatásai miatt a stroke rehabilitációs programja idején és a későbbi időszakokban is ajánlható (2, 23-26). A piracetam alkalmazását pedig főként az afáziás betegeknek ajánlják a stroke-rehabilitáció során.

Az ischaemiás stroke krónikus szakában thrombocytaaggregáció-gátló adása preventív céllal szükséges. Pitvarfibrillációs eredetű cardialis stroke esetén antikoaguláns-terápia (LMW-heparin, kumarinszármazékok) javasolt. A rizikófaktorok kezelése elengedhetetlen, antihipertenzív szerek, szívgyógyszerek, antidiabetikumok (inzulin, illetve orális szerek), lipidcsökkentő készítmények formájában. A mozgásterápiát akadályozó kontraktúrák izomrelaxánsokat igényelhetnek. A poststroke-depresszió kezelésében elsőrendűek az antidepresszánsok, főként az SSRI-készítmények. Megfigyelések szerint a stroke krónikus szakában fellépő és a féloldali bénult életét megkeserítő, úgynevezett thalamicus fájdalom csökkentésében szintén jó hatásúak az SSRI-szerek. A neglectszindrómában a neuropszichológiai kezelés mellett a dopaminagonista bromocriptintől is javulást észleltek.

Ha a program alatt szövődmény lépne föl, a megfelelő terápia alkalmazandó (antibiotikum stb.) (2, 16, 17).

Segédeszközök

A féloldali bénult beteg különböző eszközök használatára szorulhat, amelyek megkönnyítik az önellátást, a helyzetváltoztatást, a járást, korrigálják és pótolják a funkciózavart. Segédeszközöket a rehabilitációs program során végig alkalmazunk. A rehabilitációs osztály technikai felszereltségének nagy részét ezek teszik ki (kerekes székek, betegállító készülék, erősítő kerékpár, bordásfal, gurulómankó, járófolyosó, úgynevezett gyakorló tábla, labdák, botok, erősítő szerek stb.). A beteg közvetlen eszközei közé tartoznak a testtávoli segédeszközök (járókeretek, három-, illetve egypontos botok), valamint a testközeliek (fájós váll, petyhüdt felső végtag esetén vállheveder, sling; spasticus könyök, térd, kézujjak funkciójának javítására, valamint hiperextendáló térdre, lógó lábfej, n. peroneus paresis ellensúlyozására különböző ortézisek) (1-3, 9, 10).

Akadálymentesítés (lakásadaptáció)

A stroke-on átesett hemipareticus beteg nem tud minden akadályt leküzdeni helyzetváltoztatása során. Az akadályok elhárítását a rehabilitációs program alatt meg kell tanulnia. A biztos helyzetváltoztatás megkönnyíthető számára környezetének átalakításával (lakásadaptáció). Már a rehabilitációs osztályon rendelkezésre kell állnia azoknak a berendezési tárgyaknak, amelyek alkalmazása a beteg otthonában is szükségesek: fali kapaszkodók; rámpák elhelyezése a lépcsők lehetőség szerinti kiiktatására; a küszöbök eltávolítása; kerekesszékből is elérhető ajtókilincsek; harmonikaajtó; ágy-asztal-WC körül legalább 1,5 m sugarú széles terület hagyása; vészcsengő elhelyezése; csúszásgátolt szőnyegek; nem süppedős és nem mély ágyak kemény betéttel stb. (1, 2, 27).

Gátló vagy hátráltató tényezők, szövődmények

A program során több kedvezőtlen elváltozással kell szembenéznie a betegnek és a rehabilitációs csoportnak. Ezek jelentős része lassítja a megfelelő rehabilitációs eredmény elérését, sőt nem ritkán lehetetlenné teheti azt.

Szövődmények fellépése esetén átmenetileg vagy véglegesen fel kell függeszteni a programot, a beteg ebben az időszakban fizikailag és szellemileg nem terhelhető.

Leggyakoribb hátráltató körülmény a pareticus térd hiperextenziója, olykor merevsége. Gyakran észleljük a bénult oldalon a lógó lábfejet, amely lehet valóban a n. peroneus paresisének következménye is, de inkább figyelmetlenségből adódik. Mind a három elváltozás rontja a járástanítást, a járás mechanikáját. Ortézisek javítanak a helyzeten. A plegiás, petyhüdten lógó felső végtag húzza a vállízületet, ez járás közben rontja a beteg egyensúlyát, és subluxatióhoz, szekunder gyulladásos tünetekhez vezet. Ennek eredménye a nehezen befolyásolható, úgynevezett fájós váll szindróma. Gyógytorna, elektromos fájdalomcsillapítás, nem szteroid gyulladásgátlók adása ellenére a fájdalom csak tartós kezelés után mérséklődik, olykor azonban meg is marad. Preventív céllal jól alkalmazhatók a vállhevederek. A bénult végtagokban kialakult spasmusok, kontraktúrák (váll, könyök, ujjak, térd) szintén akadályozzák a beteg terhelhetőségét, mobilizálását. A kontraktúrák oldására többféle ortézist fejlesztettek ki. Ezek alkalmazása mellett a különböző fizikoterápiás beavatkozások (pakolások, cryoterápia stb.) hatásosak lehetnek. Járástanítás közben a még biztos egyensúllyal nem rendelkező beteg eleshet, szerencsétlen esetben combnyaktörést szenvedhet, ez műtétet tehet szükségessé. Ilyenkor fel kell függeszteni a stroke-rehabilitáció programját. Az elesés egyébként gyakrabban következik be a már hazakerült féloldali bénult betegeknél.

A rehabilitációt hátráltató tényezőként értékelhető a széklet- és vizeletincontinentia is. Idős korban gyakori az ürítési funkciók kontrolljának elvesztése, ami stroke után fokozódhat. Állandó katéter behelyezése műhibaként értékelhető. Helyette az incontinentiabetétek alkalmazása célravezető; a javuló mentális funkciójú, mozgásképességüket visszanyerő féloldali bénult betegek hólyagedzés után ismét megtanulhatják uralni a széklet- és vizeletürítési funkciókat. Hátráltató tényezők között szerepel a beteg inaktivitása, amelynek hátterében depresszió, esetleg dementia állhat. A beteg magas kora, motivációhiánya, a stroke súlyossága, a laesio lokalizációja, újabb stroke, a neurológiai elváltozások nagysága mind hátráltatja vagy megakadályozza a program végrehajtását. Lassíthatja a rehabilitációt a nem jól megszerkesztett napi munkaterv, a személyzet munkájának hiányosságai, a nem megfelelő kommunikáció a betegekkel, a foglalkozások rövid időtartama. Angol szerzők vizsgálatai szerint a betegek 33%-a elégedetlenül nyilatkozott a kórházi szolgáltatásokról, a kezelésről, a kapott információk hiányos voltáról.

A program során súlyos szövődmények léphetnek fel, amelyek - megszakítva a rehabilitáció menetét - akár intenzív kezelést is szükségessé tehetnek. Leggyakrabban szívelégtelenség, heveny szívizominfarktus lép fel. Nemritkán észlelhető mélyvénás thrombosis a pareticus alsó végtagban, amely akár halálos kimenetelű tüdőemboliához vezethet. A kialakuló pneumoniák hátterében általában az áll, hogy a dysphagiás beteg aspirált. A nem megfelelően mobilizált, ágyban nem megfelelően forgatott betegnél (főként a nyomásnak kitett helyeken, például: glutealis, sacralis, trochanter régió, sarok) decubitus alakulhat ki. A bénult oldalon az izomzatban, az ízület mellett, jelentős fájdalommal járó paraarticularis ossificatio (PAO) jelentkezhet, ami gátolhatja a beteg mobilizálását.

A már említett thalamicus fájdalom szintén nagy gondot okoz. Ezek a betegek a fájdalom miatt képtelenek a feladatokra koncentrálni. A stroke szövődményeként epilepsziás rohamok is felléphetnek, amelyek a beteg helyzetváltoztatása esetén veszélyt jelenthetnek. Az előbb említett neglectszindróma esetén a rehabilitációs program sikertelenné is válhat (1-3, 9, 10, 28-31).

Lakóközösségi rehabilitáció (community based rehabilitation)

A WHO adatai szerint a rehabilitációs intézmények a szükségletnek csak mintegy 10%-ában tudnak megfelelő rehabilitációs szolgáltatásokat nyújtani a fogyatékosok számára, ezért a szolgáltatásokat a lakókörnyezetbe kell vinni, ott kell biztosítani. A lakóközösségi rehabilitáció célja, hogy a fogyatékos, a féloldali bénult beteg élni tudjon ezekkel a lehetőségekkel. A helyreállító kezelésnek ez a formája a fejlett ipari országokban évtizedek óta magas színvonalon működik, és összekapcsolódik a foglalkozási és szociális rehabilitációval. Magyarországon ennek még csak a csírái észlelhetők, szervezettségről egyelőre nem beszélhetünk.

Ebbe a kórházon kívüli ambuláns rehabilitációs formába a háziorvost irányító feladattal be kell vonni. Aktív szerep jut a hozzátartozóknak, a betegeknek, a civil szervezeteknek (kiemelten a fogyatékosok érdekvédelmi szervezeteinek) és természetesen az állami szerveknek. A lakóközösségi rehabilitáció bázisát jelentő rehabilitációs központokban gyógytorna, fizikoterápiás lehetőség, logopédiai, pszichológiai kezelés található. Itt szerezheti be (megvétel vagy bérlés formájában) a fogyatékos a szükséges segédeszközöket; szükség esetén itt meg is javítják a sérült eszközöket. A megfelelően kiépített központ orvost, gyógytornászt, fizikoterapeutát, logopédust, pszichológust, szociális munkást, ortopéd műszerészt stb. foglalkoztat, szociális irodát működtet. A mozgásképtelen fogyatékosnak a lakására juttatják el ezeket a szolgáltatásokat. A rászorulók adókedvezményben részesülnek. A lakóközösségi rehabilitáció feladatkörébe tartozik, hogy a közterületen megteremtse a fogyatékos számára a közlekedés biztonságát, lehetővé tegye a bejutást a középületekbe, biztosítsa az esélyegyenlőséget. Hazánkban sajnos minderről még nem beszélhetünk, ahogy a most vázolt rehabilitációs központokról sem. Bár az otthonápolási szakszolgálatok megalakulásával megindult a lakóközösségi rehabilitáció folyamata, ma még csak kezdeti szinten (és főleg az ápolás területén) beszélhetünk sikerekről (2, 3, 9, 10, 27).

Záró gondolatok

A rehabilitációt a megelőzés és a kezelés mellett az orvostudomány harmadik dimenziójának szokták nevezni. A rehabilitáció interdiszciplináris feladat, számos szakterület összehangolt munkáját teszi szükségessé. Az orvostudomány, az intenzív ellátás reménytelen állapotúnak tűnő betegeket is életben tud tartani. A nagy kihívást az jelenti, hogy a csökkent életfunkciójú, fogyatékos emberek számára is sikerüljön megfelelő életminőséget biztosítani. Ebben döntő szerepet vállal a rehabilitáció. Hazánkban növelni kell a rehabilitációs kapacitást, több rehabilitációs intézményre van szükség, működésük színvonala pedig emelendő. Több, rehabilitációval foglalkozó osztállyal bővített stroke-centrum kialakítása indokolt. A rehabilitáció orvosi vonatkozásai mellett fejleszteni kell a foglalkozási és a szociális rehabilitáció területeit is - ezek lényegesen lemaradtak az egészségügyi helyreállító tevékenység mögött (1, 2, 10).

Irodalom

1. Halmos B. Hemiplegiás betegek rehabilitációja I. Rehabilitáció. 1993. p. 163-6.
2. Halmos B. Hemiplegiás betegek rehabilitációja II. Rehabilitáció. 1994. p. 230-6.
3. Harvey RL. Stroke-betegek személyre szabott rehabilitációja. Orvostovábbképző Szemle 1999. p. 24-32.
4. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Ahmed S et al. Disablement following Stroke. Disabil Rehabil 1999;21:258-68.
5. Hoenig H, Horner RD, Duncan PW et al. New horizons in stroke rehabilitation research. J Rehabil Res Der 1999;36:19-31.
6. Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs et al. A Magyar Stroke Adatbank - epidemiológiai vizsgálat a hazai stroke-ellátás helyzetének felmérésére. Agyérbetegségek 2000;6:2-10. (Különszám)
7. Józan P. Az agyérbetegségek halandóságának néhány fontosabb jellemzője. Agyérbetegségek 1998;4:2-6.
8. Lorish TR. Stroke rehabilitation. Clin Geriatr Med 1993;9:705-16.
9. Szél I. Az agyérbetegségek rehabilitációja. Stroke kézikönyv. Springer 1999. p. 303-5.
10. Szél I. Rehabilitáció stroke után. Orvosi Rehabilitáció. Medicina 1999. p. 139-146.
11. Flick CL. Stroke rehabilitation. 4. Stroke outcome and psychosocial consequences. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(5 Suppl)l/S:21-16.
12. Kramer, AM., Coleman, EA.: Stroke rehabilitation in nursing homes:how do we measure quality? Clin Geriatr Med 1999;15:869-84.
13. Lofgren B, Nyberg L, Mattson M et al. Three years after in-patient stroke rehabilitation: A follow-up study. Cerebrovasc Dis 1999;9:163-70.
14. Speach DP, Dombovy ML. Recovery from stroke: rehabilitation. Baillieres Clin Neurol 1995;4:317-38.
15. Johnston MV, Keister M. Early rehabilitation for stroke patients: a new look. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:437-41.
16. Halmos B, Kiss J, Juhász E et al. Stroke-ot szenvedett diabeteses betegek rehabilitációjának speciális szempontjai. Rehabilitáció 1994. p. 343-5.
17. Halmos B, Kiss J, Kovács A et al. Stroke rehabilitációban részt vevő diabeteses betegek elemzése. Rehabilitáció 1999. p. 9-13.
18. Agrell, B, Dehlin O. Depression in stroke patients with left and right hemisphere lesions. A study in geriatric rehabilitation in-patients. Aging 1994;1:49-56.
19. Harcos P. Stroke-ot követő mentális zavarok I. rész. Affektív zavarok. Agyérbetegségek 1999;5:8-11.
20. Loong CK, Kenneth NK, Paulin ST. Postroke depression: outcome following rehabilitation. Aust NZJ Psychiatry 1995;29:609-14.
21. Nagy Z. Post-stroke depressio. Stroke kézikönyv. Springer 1999. p. 105-6.
22. Varga D, Nagy Z. A stroke neuropszichiátriai következményei. Agyérbetegségek 1999;5:11-4.
23. Nagy Z, Varga P, Kovács L et al. Cavinton metaanalízis. Praxis 1998;7:1-8.
24. Bereczki D, Csiba L, Gulyás B. A központi idegrendszer vérkeringésének és anyagcseréjének vizsgálata kísérletes és klinikai képalkotó eljárásokkal. Ideggyógyászati Szemle 2000;53:77-92.
25. Horváth S. A krónikus agyi keringési elégtelenség sajátságai és lehetséges kezelése. Agyérbetegségek 1999;5:5-7.
26. Nagy Z, Bönöczk P, Pánczél Gy et al. Cavinton review. Praxis 1996;5:1-6.
27. Halmos B. Stroke-on átesett beteg lakókörnyezeti rehabilitációja. Háziorvos Továbbképző Szemle 1998;3:371-3.
28. Black-Schaffer RM, Kirsteins AE, Harvey RL. Stroke rehabilitation. 2. Co-morbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(5. Suppl):1/S 8-16.
29. Gross JC. Urinary incontinence and stroke outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:22-7.
30. Macciocchi SN, Diamond PT, Alves WM et al. Ischemic stroke:relation of age, lesion location, and initial neurologic deficit to functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1255-7.
31. Tyson SF, Turner G. The process of stroke rehabilitation: what happens and why. Clin Rehabil 1999;13:322-32.

Forrás:
dr. Halmos Béla
Heves megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház RI, Eger, Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály
Elitmed.hu